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「失敗の科学」について解説します

 

こんにちは。人材開発の冨田です。

今日は、世界的なベストセラー「失敗の科学」について解説いたします。

 

あらゆる業界で失敗はつきものです。とりわけ、人間がやることには、完璧はあり得ません。超一流のスポーツにおいても、失敗の積み重ねの上に華々しい成績があるのです。

そこで今回は、本書の中で特に印象的だった「医療業界」と「航空業界」の失敗について取り上げます。

 

ある医療ミス

37歳の女性が、副鼻腔炎の「一般的な手術」をした事例です。

まず、手術の前には麻酔をしますが、呼吸の補助に必要な酸素マスクのような器具があり、通常、チューブを口から挿入して、気管から肺まで酸素を送り込みます。

ところが、この女性の場合、顎の筋肉が硬直していたせいか、口にチューブが挿入できません。すでに麻酔を打っているため、呼吸が出来ず「血中酸素飽和度」が下がっていきました。

「なぜ入らないのだろう」と、ベテラン医師は気管挿入に集中していました。しかし、時間だけが刻々と進んでいき、「酸素欠乏状態」は続きました。


通常、このような緊急時には、気管を切開して直接チューブを挿して、気管へ通す手段を選択します。看護師は、気管切開キットを用意して、ベテラン医師に声をかけました。

しかし医師は「何の反応も示さず」作業に没頭しています。

しかし、一向にうまくいきません。医師たちの心拍数は劇的に高い状態にあり、そのような強いストレス下では、人間の基本的な生理反応により視野は狭まり、認識力も低下していきます。

看護師は、もう一度声をかけるか苦悶していましたが、ベテラン医師は、ますます口からの気道確保に躍起になっていて、結局声をかけられませんでした。


結果的に、酸素欠乏状態から20分後に挿入でき、酸素飽和度は戻ったのですが、時すでに遅し。

彼女の脳には壊滅的な損傷が残り、昏睡状態から13日後に帰らぬ人となりました。

医師はこう言いました。

「麻酔の段階で問題が起こりました。避けようがありませんでした。こういう事は時々起こるんです。原因は分かりません。麻酔科医らは最善を尽くしましたが、どうしても状況変えることができませんでした。大変残念です。偶発的な事故でした」

 

歴史上最も有名な航空事故

ユナイテッド航空173便の事例。

ニューヨークのジョン・F・ケネディ国際空港から、オレゴン州のポートランド空港への便です。天気は快晴で飛行条件はほぼ完璧。機長、副操縦士も経験豊富のベテラン揃いで、乗客は何の心配もありませんでした。

しかし、問題の事故は、ポートランド空港へ着陸する際に起こりました。

機長がランディングギアのレバーを下げ、車輪を下ろして定位置にロックさせるのですが、その際に「ドン!」という大きな音とともに機体が揺れました。

機長は「問題を確認するまで飛行時間を延長したい」と言い、ポートランド郊外上空で旋回飛行に入りました。


クルーは確認作業を始めました。さまざまな手を尽くして、すべての状況から考えて、車輪は正しくロックされていると思われました。しかし、機長はまだ心配でした。仮に車輪が出ていない場合は、胴体着陸となりリスクを伴います。彼は頭の中で必死に解決方法を探し始めました。

そうしている間に、燃料はどんどん減っていきました。

タイムリミットが迫り、航空機関士は機長にそれを知らせました。ところが機長は「何の反応もせず」車輪の問題にこだわっていました。機長は考え続けました。なにか他の確認方法があるのではないか。

すでに機長は「時間の感覚」を失っていたのです。

副操縦士と航空機関士は、なぜ機長が着陸しようとしないのか、理解出来ませんでした。しかし、権限を持っているのは機長です。この中では、彼が最も経験を積んでいるのです。

そして、ついに燃料不足により、エンジンがフレームアウト(停止)しました。

後日談ですが、実はこのとき「173便」は安全に着陸できる状態でした。のちの調査で、車輪は正しく下りてロックされていたことが判明しています。もしそうでなかったとしても、ベテランのパイロットなら一人の死者も出さずに胴体着陸できたはずでした。

しかし、時すでに遅し。機体は燃料切れの状態で大都市の上空にいました。

機長は思いました。「燃料はいったいどこへ消えてしまったのか?いつの間にそんな時間が経ったのか?」

結果的にこの事故は、乗客8名と乗員2名の命が犠牲になりました。

 

失敗の「共通点」と「相違点」

この医療事故と航空事故、どちらにも共通するパターンがあります。車輪の問題にこだわり続けた機長と、気管挿入にこだわり続けた医師。どちらも「認識力」が激しく低下していました。

機長は燃料切れの危機に気づかず、医師は酸素欠乏の危機に気づきませんでした。機長は車輪問題の答えを探すのに必死で、医師は気管チューブを挿入するのに必死でした。迫りくる惨事は全く無視されたのです。

しかし、肝心なのは、二つの事故の類似点ではなく、「相違点」です。失敗後の対応の違いです。

医療業界には「言い逃れ」の文化が根付いています。ミスは「偶発的な事故」「不測の事態」と捉えられ、医師は「最善を尽くしました」と言っておしまいです。

しかし、航空業界の対応は劇的に異なります。失敗と誠実に向き合い、そこから学ぶことこそが業界の文化なのです。彼らは、失敗を「データの山」と捉えています。

航空事故が起こると、航空会社とは独立した調査機関、パイロット組合、さらに監督行政機関が、事故機の残骸やその他さまざまな証拠をくまなく調査します。

また、航空事故の調査結果を、民事訴訟で証拠として採用することは法的に禁じられているため、当事者としてもありのままを語りやすいのです。

もっと言えば、パイロットはニアミスを起こすと報告書を提出しなくてはなりませんが、10日以内に提出すれば、処罰されない決まりになっています。こうした仕組みも、情報開示性を高めている一因です。

 

失敗を科学する

前述の医療事故と航空事故、話を二つの「共通点」に戻します。医師と機長、いずれもひとつのことに集中すると、他のことには一切気づけなくなっていました。
そして時間の感覚を失っていました。集中とはある意味恐ろしい能力です。決して職務に集中していなかったわけではなく、むしろ「集中しすぎて」いたからです。

そしてもう一つ。チームのコミュニケーションです。医師や機長が、ベテランで権威のある立場だからこそ、周りの部下たちは上司に対して強く言及できませんでした。上下関係を配慮し過ぎて、部下は緊急時にも声を大にして言えなかったのです。

問題なのは、当事者の熱意やモチベーションではありません。改善すべきは、人間の心理を考慮しない「システム」の方です。

「ヒューマンエラー(人的ミス)」の多くは、設計が不十分なシステムによって引き起こされます。その事実を理解して、改善をするのか、しないのか。ここに大きな差が生まれるのです。


ということで、今日はベストセラー「失敗の科学」から学べる教訓を解説いたしました。

失敗をオープンにして再発防止をするのか、もみ消して同じ失敗を繰り返すのか。

さて、みなさんはどちらを選択しますか。

 

 

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